Historia clínica incompleta o alterada como prueba de negligencia médica en Colombia

### Historia clínica incompleta o alterada: qué hacer y cómo usarla como prueba

Imaginemos el caso de Juan, un paciente colombiano que, tras una cirugía de apendicitis, comenzó a experimentar complicaciones graves. Al solicitar su historia clínica, se percató de que faltaban registros cruciales sobre su estado postoperatorio y tratamientos administrados. Esta situación lo llevó a cuestionar la atención recibida y a plantear una posible negligencia médica.

¿Cuándo hay responsabilidad médica por historia clínica incompleta o alterada?

La responsabilidad médica en Colombia se configura cuando un profesional de la salud no actúa con la diligencia debida, generando un daño al paciente. En este contexto, una historia clínica incompleta puede ser un indicio de esta falta de diligencia. La Corte Suprema ha abordado este tema en varias ocasiones, afirmando que “la carga probatoria que atañe al paciente” puede ser “facilitada o dulcificada” en casos donde la historia clínica presenta irregularidades. Esto implica que, si una historia clínica está incompleta o alterada, se puede considerar que hay una presunción de negligencia que el médico deberá desvirtuar.

Qué dice la jurisprudencia colombiana

La jurisprudencia colombiana ha sido clara en establecer que la historia clínica es un documento esencial para la defensa de los derechos del paciente. En el fallo «ALGUNOS-ESTUDIOS-CONTEMPORÁNEOS-RESPONSABILIDAD-MÉDICA», se enfatiza que “la falta de información completa y precisa en la historia clínica puede ser fundamento para presumir una actuación negligente”. De igual manera, en el fallo «m2-4», se señala que “dicha presunción y exonerarse de responsabilidad, el deudor puede probar la fuerza mayor o la diligencia y cuidado empleados (ausencia de culpa)”.

Estas citas resaltan la importancia de la historia clínica como un medio probatorio en los casos de responsabilidad médica, y cómo una falta de documentación adecuada puede invertir la carga de la prueba a favor del paciente.

Cómo probar la negligencia médica

Para que un paciente pueda demostrar la negligencia médica relacionada con una historia clínica incompleta o alterada, debe considerar los siguientes elementos:

1. **Existencia de un deber de cuidado**: El médico tiene la obligación de proporcionar una atención adecuada y documentada.

2. **Incumplimiento del deber**: La historia clínica debe mostrar que no se siguieron los protocolos adecuados.

3. **Daño sufrido**: El paciente debe probar que sufrió un daño como resultado del incumplimiento.

4. **Relación de causalidad**: Debe demostrarse que el daño fue directamente causado por la falta de diligencia en la atención.

5. **Inversión de la carga probatoria**: Si la historia clínica es incompleta o alterada, puede ser más sencillo para el paciente demostrar la negligencia.

6. **Testimonios y peritajes**: Los expertos médicos pueden aportar a la comprensión de las omisiones en la historia clínica.

¿Cuánto puede reclamar?

Las posibles compensaciones a que puede tener derecho un paciente que ha sufrido daños por una historia clínica incompleta pueden incluir:

• **Daño emergente**: Compensación por los gastos médicos y tratamientos adicionales que el paciente ha tenido que afrontar.
• **Lucro cesante**: Pérdidas económicas por la incapacidad de trabajar, que podrían ser calculadas en función del tiempo que el paciente no pudo desempeñar su actividad laboral.
• **Daño moral**: Este puede ser reclamado por el sufrimiento y la angustia causados. Según la Corte Suprema, las indemnizaciones por daño moral pueden alcanzar hasta 100 SMLMV, lo que equivale a aproximadamente $100.000.000 COP en la actualidad.

Preguntas frecuentes

**P: ¿Tengo derecho a que me entreguen mi historia clínica completa?**

Sí. La historia clínica le pertenece al paciente aunque la custodie la institución. Tiene derecho a obtener copia completa mediante derecho de petición o tutela. La institución tiene la obligación de conservarla y entregarla en máximo 15 días hábiles.

**P: ¿Qué pasa si la historia clínica está incompleta o tiene tachaduras?**

Una historia clínica incompleta, con tachaduras, alteraciones o inconsistencias puede ser indicio de negligencia. Los jueces han establecido que la mala calidad del registro puede invertir la carga de la prueba en favor del paciente.

**P: ¿Puede el médico alterar la historia clínica después del daño?**

Es una conducta gravísima que puede constituir falsedad documental (delito penal). Si se demuestra alteración posterior al daño, eso puede generar responsabilidad adicional y fortalecer significativamente la posición del paciente en el juicio.

**P: ¿Qué hace Nisimblat Law con la historia clínica?**

Nuestros peritos médicos hacen una auditoría forense completa de la historia clínica para identificar omisiones, inconsistencias, alteraciones y violaciones a protocolos. Esa auditoría es la base de toda demanda exitosa por responsabilidad médica.

Evaluación gratuita

En Nisimblat Law contamos con un equipo de expertos que puede ayudarte a evaluar tu situación y guiarte en el proceso legal correspondiente. Si has sufrido algún daño por una historia clínica incompleta o alterada, te invitamos a contactarnos para una evaluación gratuita.

Maikel Nisimblat — Uniandes, Harvard PON, 27 años. WhatsApp +57 310 485 4137. Visita nuestros enlaces para más información: [perito médico Colombia](https://nisimblatlaw.com/perito-medico-colombia-responsabilidad/) | [historia clínica negligencia](https://nisimblatlaw.com/historia-clinica-negligencia-medica-colombia/) | [cuánto vale una demanda por negligencia](https://nisimblatlaw.com/cuanto-vale-demanda-negligencia-medica-colombia/).