EPS niega cirugía o tratamiento y el paciente sufre daño — Responsabilidad en Colombia

**EPS negó el tratamiento y empeoró: cómo reclamar la responsabilidad en Colombia**

Cuando una EPS niega un tratamiento médico esencial, y esta negación provoca un empeoramiento en la condición del paciente, se puede reclamar la responsabilidad de la entidad en Colombia. Los afectados tienen el derecho de demandar por los daños y perjuicios que esta situación les haya ocasionado, lo cual puede incluir gastos médicos adicionales, lucro cesante y daño moral.

¿Cuándo hay responsabilidad médica por negación de servicios médicos?

La responsabilidad médica por negación de servicios se configura cuando la EPS se niega, sin justificación válida, a autorizar un tratamiento esencial que está cubierto por el plan de salud del paciente. La jurisprudencia colombiana ha establecido criterios claros que permiten determinar esta responsabilidad. Según la Corte Suprema en el fallo “ALGUNOS-ESTUDIOS-CONTEMPORÁNEOS-RESPONSABILIDAD-MÉDICA”, “se propusieron dos cargos bajo el amparo de los numerales 1º y 2º del artículo 336 del CGP, el primero, por vía directa al no tenerse en cuenta los elementos de la responsabilidad”. Este criterio implica que si la EPS no actúa conforme a los protocolos médicos establecidos, puede incurrir en negligencia.

Qué dice la jurisprudencia colombiana

La jurisprudencia ha sido enfática en señalar que la negación de procedimientos médicos necesarios puede acarrear responsabilidades significativas para las EPS. En el fallo “m2-4”, la Corte Suprema expresó que “frente a esta nueva tendencia de la Corte Suprema de Justicia, los jueces y funcionarios tendrán que participar activamente en el desarrollo jurídico de esta materia”. Esto indica que cada vez más se exige a las EPS una evaluación prudente y fundamentada de las solicitudes de tratamientos médicos.

Asimismo, en el fallo “Prestación_irregular_del_servicio.doc”, se especifica que “no presenta ningún hecho impeditivo o extintivo de la pretensión, que obligue a tener como excepción la argumentación jurídica referida”. Es decir, si el paciente demuestra que la EPS incurrió en una negación injustificada, esta no podrá evadir su responsabilidad.

Cómo probar la negligencia médica

Para establecer la responsabilidad de la EPS, se deben recolectar diversos elementos que demuestren la negligencia y el daño causado. Aquí una lista de elementos a considerar:

1. **Historia clínica**: Documentación que muestre la necesidad del tratamiento.

2. **Autorizaciones negadas**: Copias de las solicitudes de autorización y las respuestas de la EPS.

3. **Informes médicos**: Opiniones de médicos especialistas que avalen la urgencia y necesidad del tratamiento.

4. **Pruebas de empeoramiento**: Documentación que evidencie la evolución negativa de la condición del paciente tras la negación del tratamiento.

5. **Gastos médicos adicionales**: Recibos y facturas de tratamientos que se debieron realizar como consecuencia de la negación.

6. **Testimonios**: Declaraciones de familiares o personas cercanas que puedan corroborar el deterioro del estado de salud.

¿Cuánto puede reclamar?

Los pacientes afectados por la negativa de un tratamiento pueden reclamar por los siguientes conceptos:

• **Daño emergente**: Gastos médicos adicionales generados por la negación (medicamentos, tratamientos, hospitalización). Este monto puede variar significativamente, dependiendo de cada caso.
• **Lucro cesante**: Pérdida de ingresos por incapacidad para trabajar. Este monto se calcula según el tiempo que se estuvo incapacitado, multiplicado por el ingreso mensual promedio.
• **Daño moral**: Indemnización por el sufrimiento y la angustia emocional. La Corte Suprema ha establecido que puede ser hasta 100 SMLMV, lo que equivale a aproximadamente $100.000.000 COP en el año 2023.

Es fundamental contar con un abogado especializado para evaluar adecuadamente el monto a reclamar y preparar la demanda correspondiente.

Preguntas frecuentes

**P: ¿Cuándo la EPS es responsable por negar un tratamiento?**

La EPS es responsable cuando la negación o demora en autorizar un tratamiento médicamente necesario causa daño al paciente, especialmente si el servicio está cubierto por el plan de salud o es urgente. La EPS no puede poner barreras administrativas que pongan en riesgo la vida o integridad del paciente.

**P: ¿La tutela protege contra la negación de servicios?**

Sí. Se puede interponer una tutela para obtener la autorización inmediata. Sin embargo, la tutela no impide la demanda de responsabilidad civil por los daños causados durante el tiempo en que se negó el servicio.

**P: ¿Puede demandar a la EPS y al médico al mismo tiempo?**

Sí. La EPS responde solidariamente con el médico y la clínica. Pueden demandarse conjuntamente, y el juez puede condenarlos solidariamente, lo que amplía las posibilidades de cobro efectivo.

**P: ¿Cuánto puede reclamar si la EPS negó un tratamiento?**

Depende del daño causado por la demora o negación. Si la condición empeoró irreversiblemente, los daños pueden incluir el costo del tratamiento adicional necesario, lucro cesante por la incapacidad, daño moral y daño a la vida de relación.

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